美国的政治极化使很多有关国家治理的问题不能得到有效解决，例如持枪问题，尽管自由持枪造成了无数校园和社会枪击案，但关于这个问题迄今仍处于无休止的争论中。《患者保护与平价医疗法》的命运或许是美国政治极化最典型的案例。《患者保护与平价医疗法》，也被称为《平价医疗法案》(The Affordable Care Act，ACA)或“奥巴马医改”，是近几十年来美国国内最具争议的法案，也是民主党和共和党之间即使在医保法案通过之后仍难以停止斗争的重大议题。在奥巴马2010年推行医改之前，根据美国国家科学院(The National Academy of Medicine，NAM)医学研究所(The Institute of Medicine，IOM)的评论，美国是“唯一一个没有全民医疗保险的富裕的工业化国家。”一些统计数字可以间接说明美国缺乏全民医疗保险给美国医疗卫生事业带来的弊端：美国2019年的婴儿死亡率是5.6‰，明显高于欧盟的3.4‰；2019年美国人的平均寿命为78.78岁，在世界上排名第49位，低于大多数发达国家，甚至排在智利和古巴之后；2019年，美国66.5%的个人破产是由医疗债务所引起。
然而，美国的医保改革却步履艰难，这是因为两党在这个问题上存在两极分化的看法，分歧的焦点在于，是否应当由政府来确保公民在医疗照顾方面的基本权利。民主党人认为应由政府来承担医疗保险的责任，赞同通过较高的税收来实施强制性医疗保险，扩大医疗保险的覆盖面；而共和党人则认为，政府承担全民医疗保险责任是对公民自由权利的侵犯，医保应当是个人的责任，通过私人公司来提供医保和控制开支比政府更有效。
由于存在着理念上的鸿沟，历史上，建立由联邦政府管理的全民医保制度的法案都是由民主党总统推动的。医疗改革最初在1912年成为一个政治议题，之后罗斯福总统于1944年做出了实际努力，支持相关法案。此后，历届民主党总统都一直在进行不懈的追求，其中约翰逊政府取得了标志性的进展，他于1965年7月30日签署了一项包括医疗照顾计划的法案，使之成为其“伟大社会宏伟目标的一部分。”根据该法案，医疗保险成为联邦政府管理的社会保障项目，政府向65岁以上或符合其他特殊标准的美国人提供医疗保险。克林顿总统也曾在1993年雄心勃勃地推动建立全民医保制度，但他的努力在共和党的全力阻击下遭到惨败。
正如民主党和共和党的分歧所显示的，共和党人并不反对为医疗保险立法，他们反对的只是政府对医保承担过多责任。例如，一向在国内以“反对社会主义福利制度”而著称的尼克松总统，于1974年提出了一个《全面医疗保险计划》，要求雇主为雇员提供医疗保险，并把其作为全民医保制度的一部分。但是民主党人强烈反对尼克松的做法，认为他想要建立的是一个使保险公司获益的医保制度。
奥巴马总统在竞选中和当选后，都把建立全民医保制度作为其社会政策的中心。在奥巴马不遗余力的推动下，《患者保护与平价医疗法》于2010年3月21日在国会获得通过，并于2010年3月23日由奥巴马签署成为法律。该法要求使大多数个人获得医疗保险，并要求大多数雇主提供医疗保险。它为购买保险的个人提供了税收抵免和成本分担补贴，并扩大了医疗补助计划的覆盖面，使其覆盖到收入低于贫困线水平138%的无子女成年人。特别重要的是，该法禁止保险公司拒绝为已患病的个人提供保险，要求它们提供一套标准的福利，并限制它们改变保费的方式。
2010年3月23日，奥巴马总统签署法案。（图源/维基百科）
《平价医疗法案》在国会通过的过程异常艰难。2009年7月，众议院民主党人率先提出了《美国平价医疗法案》(The Affordable Health Care for America Act)，这是《平价医疗法案》的前身。众议院于2009年11月7日以219名民主党议员和1名共和党议员投票赞成、39名民主党议员和176名共和党议员投票反对，通过了该法案。
2009年12月24日《平价医疗法案》在参议院获得通过时，票数为60：39。在民主党一方，除1人投反对票外，其他所有民主党议员都投了赞成票；在共和党一方，仅有1人投反对票，以及1人缺席，其他所有共和党议员都投了反对票。投票可以说是完全以党派划界。但是，到了8月，马萨诸塞州民主党参议员爱德华·肯尼迪(Edward Kennedy)的去世使民主党面临困境，因为赢得该州补选的是共和党人斯科特·布朗(Scott Brown)，这就使民主党在参议院的票数减少到59票，而民主党只有得到60票以上，才能确保共和党不能以“冗长辩论”(filibuster)来阻挠议案的通过。在这种情况下，民主党控制的众议院必须做出一个抉择：要么接受参议院的法案版本，要么坐视法案在参议院的失败。如果选择前者，根据国会程序，参众两院的协调法案只需要50票就可以通过。众议院中的民主党人选择了前者。2010年3月21日，众议院通过了参议院的法案，178名共和党议员反对该法案，仍然仅有1名共和党议员投了赞成票；219名民主党议员投票赞成，34名民主党议员投票反对，最终民主党获胜。众议院在同一天以220票对211票通过了协调案，3月25日，参议院以56票对43票通过了该法案。投票依然是基本上以党派划界。
2010年3月21日，众议院通过法案。（图源/维基百科）
民主党党鞭吉姆·克莱伯恩，以及众议院院长南希·佩洛西鼓掌庆祝法案修正案在2010年3月21日获得通过。（图源/维基百科）
奥巴马总统于2010年3月23日签署了参议院法案，并于2010年3月30日签署了协调法案。这两项法案合在一起被称为《患者保护与平价医疗法》，也就是《平价医疗法》。由于共和党毫不妥协的态度，最后通过的医改法案版本与原先奥巴马政府所期望的相去甚远，但对于民主党人来说，新医疗法的诞生仍然是一个巨大的成就，因为它毕竟在美国历史上首次建立起了一个覆盖95%人口的全民医保制度。
然而，关于《平价医疗法》的争论并没有在法案颁布后平息下来。共和党废除《平价医疗法》的努力自2010年3月23日，也就是奥巴马签署该法案的同一天就开始了。当日，南卡罗来纳州共和党参议员吉姆·德明特(Jim DeMint)发起了一项法案，要求废除《平价医疗法》。德明特是众议院最保守的成员之一，他曾写过一本书，警告世人自由主义者正试图把美国变成一个社会主义国家。最初德明特的法案仅有22名共同提案人，2010年中期选举之后，共和党在国会取得了巨大胜利，德明特又提交了一份新版本的立法倡议，这一次，每一位共和党参议员都加入了共同提案人的行列。这显示了整个国会共和党党团和共和党在多大程度上支持德明特的极端保守的观念。
南卡罗来纳州共和党参议员吉姆·德明特（图源/维基百科）
《平价医疗法》问世之后，迄今已经经历了三次对其合宪性的挑战，分别发生在2012年、2015年、2018～2021年。
在第一轮的法律较量中，共和党领导的26个州、2名个人，以及全国独立企业联合会(The National Federation of Independent Business，NFIB)就《平价医疗法》向最高法院提出起诉，认为国会通过的强制个人加入医保的规定，超出了《商业条款》规定的管理州际贸易的权力，因为该强制令相当于介入州际贸易。2012年3月，最高法院就《平价医疗法》的合宪性进行了长达6小时的口头辩论，这是自1970年以来遵守的每项裁决1小时辩论时限的6倍，可见对于最高法院来说案件的重要性和复杂性。6月28日，最高法院以5：4票对《平价医疗法》做出了符合宪法的裁决，认为对个人的强制要求是一种监管税，意味着鼓励个人购买医疗保险，在国会的征税权力下，该法对个人保险的强制规定符合宪法。首席大法官约翰·罗伯茨(John Roberts)和4名自由派法官投了赞成票。这一裁决被《纽约时报》称为自罗斯福新政以来最重要的联邦主义裁决。
然而，3年之后《平价医疗法》就再次受到合宪挑战。2015年6月19日，美国最高法院以6：3票对戴维·金(David King)诉卫生部长西尔维娅·伯维尔(Sylvia Burwell)的案件做出了裁决。原告的核心指控是，该法规定，只有在各州建立的交易所购买保险的人才能获得税收补贴，这意味着法律禁止联邦政府向没有建立州交易所的各州支付补贴，因而该法是违宪的。但包括首席大法官罗伯茨在内6名大法官认为，该法允许通过州或联邦政府运营的交易机构两者来支付补贴，从而裁定该法并未违宪，数百万美国人有权继续获得帮助他们支付保险的税收补贴。这一裁决为大约640万美国人保留了福利，并对该法的共和党反对者造成了沉重打击。
在2016年特朗普赢得总统大选时，许多人都认为奥巴马医改被终结的命运不可避免。废除该法已经成为共和党人的关键事业，特朗普更是誓言将把废除该法作为他的首要任务，他这样做的目的，也是为了赢得一场政治胜利，抹去书写在史册上的奥巴马的标志性成就。特朗普的主要医疗政策倡议一直是其竞选中的承诺———废除和取代《平价医疗法》，他对参众两院提出的修改该法部分内容的法案表示支持，一些共和党人也准备就医改法的通过程序违宪向法院提起诉讼。
2018年2月，得克萨斯州总检察长肯·帕克斯顿(Ken Paxton)和威斯康星州总检察长布拉德·希梅尔(Brad Schimel)领导的20个州联合在得克萨斯州北部地区的美国地方法院对联邦政府提起诉讼，指控《平价医保法》违宪。因为在2017年废除该法案的立法努力失败后，共和党议员占多数的国会在当年晚些时候通过了《减税与就业法》(Tax Cutsand Jobs Act)，修订了《平价医疗法》，将个人强制缴纳的罚款重新设定为0美元。指控者的逻辑是，既然强制个人购买医疗保险是该法律的核心部分，0罚款就意味着非强制性，因此整个法案应当被视为违宪。
得克萨斯州总检察长肯·帕克斯顿（图源/凤凰卫视）
2018年12月，得克萨斯州北区的里德·奥康纳(Reed O. Connor)法官裁定：不能把对各州征收联邦税作为继续获得医疗补助资金的条件，因为实施税收的法律违反了非授权原则和《行政程序法》(The Administrative Procedure Act，APA)。2019年12月，设在新奥尔良市的美国第五巡回上诉法院(United States Court of Appeals for the Fifth Circuit)做出裁决支持上述判断，但拒绝就医保法其他部分做出裁决，而是要求下级法院更详细地重新考虑这个问题。在败诉之后，维护医疗法的民主党主导的各州和众议院要求最高法院受理上诉，共和党领导的反对方也要求最高法院复审，尽管特朗普政府敦促最高法院拒绝复审。2021年6月17日最高法院终于以7：2的票数裁定：提出起诉的共和党领导的州和两名个人不具备挑战《平价医疗法》合宪性的法律地位。最高法院没有回答“奥巴马医改的个人强制令是否符合宪法的问题，也没有解决这一问题是否可以与法律的其余部分分开的问题，但这一裁决维持了《平价医疗法》合宪性。
民主党获胜之后，拜登总统在一份声明中表示：这一决定“是所有受益于这一开创性的、改变生活的法律的美国人的重大胜利”。奥巴马发出声明说：“全民医保的原则已经确立，由于我们通过的这项法律，现在有3100万人可以获得医疗保险，还有数百万人不再因先前患病而被拒绝获得保险或被收取更多的费用。”众议院议长南希·佩洛西(Nancy Pelosi)对最高法院的这一裁定表示欢迎，称这是“民主党人具有里程碑意义的胜利”。
众议院议长南希·佩洛西（图源/新华网）
自《平价医疗法案》通过以来，民主和共和两党及其选民对它的态度始终泾渭分明。2020年医疗政策分析组织(Health Policy Analysis，HPA)的健康跟踪调查显示，四分之三的共和党选民(77%)表示，他们希望《平价医疗法》被推翻。那些想要推翻《平价医疗法》的选民倾向于成为特朗普总统的核心支持者。他们中的绝大多数人认为自己是保守派(80%)，强烈支持特朗普作为总统的工作(83%)，并表示他们可能或肯定会投票支持总统的连任(98%)。此外，85%的共和党选民表示，他们认为特朗普总统有一项计划，将继续为已患病者提供保护(但事实是，特朗普并没有这样一种替代法案)，在那些希望推翻《平价医疗法》、但不希望看到对已患病者的保护被推翻的人中，这一比例高达92%。与此形成鲜明对比的是，大多数民主党选民(88%)和独立选民(62%)表示，他们不希望医改法或对已患病者的保护被推翻。
无论共和党如何竭尽全力地反对，医保改革已经取得了一些实质性成果：截至2018年11月，在美国50个州中，已有36个州和华盛顿特区扩大或投票支持扩大医疗补助计划。美国卫生与公众服务部(The Department of Health and Human Services)2021年6月发布的一份报告显示，通过《平价医疗法》获得医疗保险的美国人已达到了创纪录的3100万人，其中包括截至2月在奥巴马医保交易所注册的1130万人，以及截至2020年12月加入医疗补助扩大计划的1480万新符合条件的低收入者。此外，还有120万人在2021年2月中旬拜登推出的特别登记期间选择了保险。这也意味着，废除《平价医疗法》不仅将使数千万人不再享有医疗保险，而且将损害经济增长。国会预算办公室2021年6月发现，废除《平价医疗法》将会导致美国在未来10年增加多达3530亿美元的政府赤字。自从“奥巴马医改”通过以来，医疗保健领域已经增加了近100万个工作岗位。到2018年，65岁以下没有医保的美国人减少了1860万人，他们中的大多数都是通过扩大了的政府医疗补助计划而获得保险的。而共和党多年来只是承诺它会拿出更好、更便宜的医保，却从未制定出可替代的方案。
《平价医疗法》不仅经受住了共和党长达十年的攻击，而且由于拜登总统签署成为法律的新型冠状病毒肺炎救援计划中对它的一些重大升级，其法律地位可能得到巩固。但是可以预料，共和党废除它的动力和决心不会由此而减弱。这一过程亦显示出，由于政治极化，在美国建立一个所有发达国家都拥有的全民医保体系有多么艰难。
原文：周琪：《政治极化正在溶蚀美国的民主》，载《美国研究》2022年第2期，第17-23页。
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